.jpg)
To nie będzie lato z komarami. Pokłuć mogą nas kleszcze. A to jest bardzo zła wiadomość. Podlasie to endemiczny obszar występowania kleszczy. Nasi specjaliści mają więc ogromne możliwości ich badania. Rozmawiamy z prof. Joanną Zajkowską i prof. Anną Moniuszko-Malinowską, ekspertkami od chorób odkleszczowych.
Katarzyna Malinowska-Olczyk: Zapytam trochę przekornie, bo jest taka piosenka „Lato, lato z komarami”, czy w tym roku będziemy śpiewać „lato z kleszczami”?
Prof. Joanna Zajkowska, Zastępca Kierownika Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji UMB: - Nie wiem jakie będzie lato, ale na pewno będzie wiosna z kleszczami. Dlatego, że wiosna jest wilgotna, jeszcze mamy wilgoć po zimie, ciepłe temperatury, które pobudzają aktywność kleszczy. Tak więc kleszcze, które przeżyły zimę, które znalazły swoich żywicieli po łagodnej zimie, na pewno będą buszować do lata. Jeżeli lato będzie suche, to pewnie zmniejszą swoją aktywność. Natomiast jeżeli lato będzie takie wilgotne, z grzybami, to może być lato z kleszczami. Bo zima była tak sprzyjająca kleszczom. Taka idealna dla nich do przeżycia, ale przede wszystkim dla ich żywicieli. Kleszczom specjalnie zima nie przeszkadza, natomiast potrzebują swoich żywicieli. Jeżeli przeżywają te drobne myszki, wiewiórki, bo krótko zalegała pokrywa śnieżna, albo w ogóle jej nie było, mają dostęp do nasion, to one się mnożą. I ta populacja drobnych gryzoni wzmacnia populację kleszczy. Tak więc na pewno do czerwca tych kleszczy będzie dużo. I jedyny ratunek to gorące, suche lato.
Słyszałam, że pierwszego pacjenta z kleszczowym zapaleniem mózgu mieliście już w styczniu. To chyba wyjątkowa sytuacja?
Prof. Anna Moniuszko-Malinowska, Kierownik Kliniki Chorób Zakaźnych i Neuroinfekcji UMB: - Z reguły obserwowaliśmy początek zachorowań w kwietniu, a w tym roku hospitalizowaliśmy pierwszego pacjenta z kleszczowym zapaleniem mózgu (KZM) w styczniu. Kolejnego w lutym. To oznacza, że musieli się zakazić jeszcze zimą. Okres wylęgania kleszczowego zapalenia mózgu trwa do 28 dni po pokłuciu przez kleszcza i do 4 dni po spożyciu niepasteryzowanych produktów mlecznych.
O kleszczowym zapaleniu mózgu mówi się niewiele, choć to znacznie bardziej groźna choroba i dająca gorsze powikłania niż borelioza. Za to borelioza jest bardziej „medialna”. Jak dużo macie przypadków KZM? Prof. Anna Moniuszko-Malinowska: - Dwie najczęstsze choroby przenoszone przez kleszcze w Polsce to borelioza z Lyme i KZM. W ostatnich latach zapadalność na KZM w Polsce rośnie, co potwierdzają raporty Państwowego Zakładu Higieny – od 2022 roku obserwujemy wyraźny wzrost liczby zachorowań. Może to być związane ze zmianami klimatycznymi, wzrostem populacji kleszczy, a co za tym idzie, większą ekspozycją ludzi na ukłucia. Niewątpliwie wpływ ma także poprawa diagnostyki. Na lepszą wykrywalność miały również wpływ badania prowadzone przez prof. Zajkowską. Było to duże, interesujące badanie wieloośrodkowe, w którym uczestniczyło 29 jednostek badawczych z całej Polski. Po wprowadzeniu badań serologicznych do diagnostyki (testy wykonywano w naszej klinice), okazało się, że przypadki KZM występują w wielu regionach kraju.
KLESZCZE PODRÓŻUJĄ
Czy możecie Panie opowiedzieć więcej o tym projekcie?
Prof. Joanna Zajkowska: Z badań epidemiologicznych, badań środowiskowych już wcześniej wiedzieliśmy, że wirus KZM jest obecny w całej Polsce. Natomiast nie mieliśmy rejestrowanych zachorowań. Wtedy powstała hipoteza, że być może niedodiagnozowujemy pacjentów, a zapalenia opon wywołane przez wirusa KZM są zgłaszane pod innymi numerami, jako zapalenia wirusowe, bez precyzowania etiologii. Nasza klinika zaoferowała badanie płynu mózgowo-rdzeniowego i surowicy ośrodkom, które podjęły z nami współpracę, z terenów Polski, gdzie KZM rozpoznaje się rzadko lub dotychczas w ogóle nie rozpoznawano. Ośrodki zaczęły przysyłać do nas próbki płynu mózgowo-rdzeniowego i surowicy od pacjentów z rozpoznaną neuroinfekcją wirusową o nieustalonej etiologii, które badaliśmy na obecność przeciwciał przeciwko kleszczowemu zapaleniu mózgu. I potwierdziliśmy wiele przypadków KZM tam, gdzie wcześniej nie było rozpoznawane, jak np. na Śląsku czy w województwie lubuskim. Wniosek z badań jest jednoznaczny: cała Polska jest objęta ryzykiem kleszczowego zapalenia mózgu. Właściwie nie ma takiego miejsca, gdzie moglibyśmy wykluczyć, że go nie ma.
A wszystkim w Polsce się wydaje, że kleszcze to tylko Podlasie i Mazury…
Prof. Joanna Zajkowska: - Na pewno u nas jest największa zapadalność, dlatego, że mamy trzy parki narodowe, gdzie jest duża bioróżnorodność, lasy liściaste, które sprzyjają kleszczom. Natomiast kleszcze podróżują na grzbiecie swoich żywicieli, roznoszone są przez ptaki, zwierzęta, więc nie znają granic. Wisła też im nie przeszkadza. Kraje nadbałtyckie i te sąsiadujące z nami: Niemcy, Czechy, również Austria – wszystkie te kraje mają kleszcze i zachorowania na kleszczowe zapalenie mózgu. U nas na Podlasiu ta kumulacja jest rzeczywiście duża, mamy najwyższą zapadalność w Polsce, jesteśmy terenem endemicznym KZM. Niestety poziom wyszczepienia mieszkańców w porównaniu z krajami sąsiadującymi jest u nas najniższy. Byliśmy zaskoczeni, że nawet w Skandynawii, gdzie ta choroba jest stosunkowo nową chorobą, wyszczepionych jest ponad 50 proc. społeczeństwa.
SZCZEPIONKI
Na KZM mamy skuteczną broń – szczepionki. Są one na rynku od ponad 30 lat. Jak było przed wprowadzeniem szczepień?
Prof. Joanna Zajkowska: - Pracodawcy zaczęli szczepić swoich pracowników – mówimy tu o Lasach Państwowych, strażakach, wojsku - i w tej grupie właściwie nie ma zachorowań. Wcześniej wyglądało to inaczej. Chciałabym opowiedzieć jak wyglądał w naszej klinice rok 1993.To był taki rok, kiedy była jakaś koincydencja czynników środowiskowych: łagodna zimna, mokra wiosna i potem było takie sprzyjające grzybom, wilgotne lato. Bardzo dużo osób chorowało wtedy w czerwcu, lipcu. Chorowali głównie leśnicy, którzy nie byli wówczas szczepieni. Tych zachorowań było tak dużo, że nasza sala dydaktyczna została zmieniona na salę chorych. Pożyczone były łóżka od wojska, aby można było hospitalizować wszystkich chorych. I oni właśnie czwórkami przychodzili do nas. To był rok wzrostu zachorowań, który był obserwowany nie tylko w Polsce, ale też we wszystkich krajach nadbałtyckich czy w Niemczech. To spowodowało też powstanie wielu programów naukowych analizujących, jakie czynniki środowiskowe wpływają na taką aktywność kleszczy i taką zwiększoną liczbę zachorowań. W jednym z programów brała także udział nasza klinika. Okazało się, że skrócenie pór przejściowych, czyli skrócenie przedwiośnia, wysokie temperatury wiosenne i łagodna zima, to jest ten czynnik, który najbardziej wpływa na liczbę i aktywność kleszczy wiosną i na późniejszą liczbę zachorowań. Natomiast ten 1993 rok był takim rokiem krytycznym, po którym wprowadzono szczepienia leśników - nadal systematycznie szczepionych - i od tej pory nie mamy zachorowań w tej grupie zawodowej.
Są szczepienia, a my nie chcemy się szczepić? Podejrzewają Panie jakie są powody? Finansowe? Niewiedza?
Prof. Anna Moniuszko-Malinowska: Niestety, w Polsce wyszczepialność jest niska i to z kilku powodów. Po pierwsze – brakuje świadomości. Hospitalizujemy pacjentów, którzy nie wiedzieli nawet, że taka szczepionka istnieje. Część osób nie szczepi się również z powodów finansowych. Jednak dużą rolę odgrywa ogólny opór wobec szczepień. Dobrym przykładem może być pandemia COVID-19, która pokazała, że Polacy mają duży dystans do szczepień, również przeciwko bardziej powszechnym wirusom. To wszystko tworzy spójny obraz: jako społeczeństwo podchodzimy do szczepień z rezerwą.
Prof. Joanna Zajkowska: - Ja bym dodała właśnie, że o ile historiami przebycia boreliozy ludzie dzielą się w internecie, tak osoby, które doznały ciężkiego przebiegu i zostały z ciężkimi powikłaniami neurologicznymi po KZM raczej się nie chwalą. Te historie nie są powszechnie znane. I ludzie też chyba nie mają takiej świadomości, że kleszczowe zapalenie mózgu może pozostawić trwałe uszkodzenia, może zmienić komuś życie. Jest to nieduży procent, ale są to niekiedy dramatyczne powikłania, po których nie odzyskuje się pełnej sprawności.
SZYBKOŚĆ
To, co mnie zaskoczyło, to informacja, że żeby zarazić się boreliozą, kleszcz musi siedzieć 24 godziny w ciele, a aby zachorować na kleszczowe zapalenie mózgu wystarczy chwila. Wydawało mi się zawsze, że jak wrócę z lasu, obejrzę się, szybko wyjmę kleszcza, to już jestem bezpieczna.
Prof. Joanna Zajkowska: - Wystarczy dosłownie kilka, kilkanaście minut żerowania w skórze. Kleszcz wbijając się w skórę wpuszcza ślinę. I jeśli w ślinie jest wirus, te kilka minut wystarczy, by zakazić się kleszczowym zapaleniem mózgu.
Może jakiś celebryta powinien pokazać, że się szczepi? Może harcerze, zapraszając na biwaki pod namiotem, powinni bardziej uświadamiać dzieci i rodziców? Może powinno być więcej akcji promocyjnych?
Prof. Anna Moniuszko-Malinowska: - Wydaje się, że istnieje wiele programów edukacyjnych, jednak ich zasięg prawdopodobnie nie jest tak szeroki, jak być powinien. Współpraca z mediami byłaby bardzo pomocna w szerszym uświadamianiu społeczeństwa na temat tego problemu. Warto podkreślić, że dzięki zaangażowaniu prof. Zajkowskiej i współpracy z Fundacją „Aby Żyć” i corocznej akcji „Nie igraj z Kleszczem”, udało się m.in. ustanowić 30 marca Narodowym Dniem Wiedzy o Kleszczowym Zapaleniu Mózgu. To duże osiągnięcie. Ważnym krokiem było również wprowadzenie do kalendarza szczepień dla dorosłych oficjalnych rekomendacji dotyczących szczepień przeciwko KZM.
Prof. Joanna Zajkowska: - Dużym ułatwieniem jest też wprowadzenie teraz możliwości zaszczepienia się w aptece. Teraz, jeżeli ktoś pomyślał o szczepieniu, ale ciągle je odkładał, a bo trzeba pójść do lekarza, wykupić receptę, wrócić do lekarza… To teraz wystarczy pójść do apteki, farmaceuta zakwalifikuje, poda szczepionkę i wyznaczy kolejny termin. To już jest duża wygoda, że z marszu można to zrobić. Liczę, że może to zachęci do szczepień od KZM.
BORELIOZA
Mówicie Panie o nierozpoznawalności kleszczowego zapalenia mózgu w Polsce, ale z drugiej strony dużo się mówi o nadrozpoznawalności boreliozy.
Prof. Anna Moniuszko-Malinowska: - W Polsce rozpoznaje się rocznie około 20 tys. przypadków boreliozy, a w ostatnim roku liczba ta wzrosła nawet do 29 tys. Dla porównania, w czasie pandemii COVID-19 notowano spadek zachorowań do około 12 tys.– wpływ na to miały restrykcje, ograniczony dostęp do opieki zdrowotnej oraz przekształcanie wielu szpitali w placówki covidowe, co skutkowało mniejszą liczbą diagnozowanych pacjentów. W przypadku boreliozy mamy jednak do czynienia z dwoma poważnymi problemami: nadrozpoznawalnością i niedorozpoznawalnością. Z jednej strony – nadrozpoznawalność, na co wskazują wysokie liczby zgłaszanych przypadków. Gdy porównamy dane epidemiologiczne z krajów o podobnych warunkach klimatycznych i geograficznych, widać wyraźnie, że u nas liczby te mogą być zawyżone. Z drugiej strony – niedorozpoznawalność. Trafiają do nas pacjenci na przykład z neuroboreliozą, u których diagnoza została postawiona zbyt późno. Są to osoby, które przez tygodnie chodzą od lekarza do lekarza, cierpiąc na różne dolegliwości, bez postawionej diagnozy.
W przypadku nadrozpoznawalności problemem jest wrzucanie do "worka boreliozy" wszelkich możliwych objawów. Dodatkowym wyzwaniem są dodatnie wyniki badań serologicznych. Pacjent zgłasza niespecyficzne dolegliwości, a po otrzymaniu dodatniego wyniku, co w Polsce, a szczególnie w naszym województwie, jest częste ze względu na wysoką ekspozycję na kleszcze, od razu stawia się diagnozę boreliozy. Tymczasem potrzebna jest dokładna diagnostyka różnicowa, by ustalić, czy rzeczywiście mamy do czynienia z boreliozą czy może z inną chorobą wymagającą interwencji innych specjalistów.
Czasami musimy wcielić się w rolę filmowego dr. House’a i naprawdę się nagłowić, żeby rozwiązać zagadkę i znaleźć właściwą przyczynę dolegliwości pacjenta.
ŚLEDZTWO
Trafiają do Was takie przypadki, przysyłane przez innych specjalistów z Polski, którzy nie wiedzą, co z takim człowiekiem zrobić?
Prof. Anna Moniuszko-Malinowska: - Trafiają do nas pacjenci z całej Polski i ten trend utrzymuje się od wielu lat. Gdy zaczynamy szczegółowo analizować dany przypadek, często okazuje się, że przyczyną dolegliwości wcale nie jest borelioza, lecz zupełnie inna choroba – na przykład autoimmunologiczna, neurologiczna czy nowotworowa. Niektóre z tych przypadków są naprawdę bardzo poważne.
A z czego wynika, że ten test serologiczny jest dodatni? To inne choroby mogą dawać taki obraz?
Prof. Anna Moniuszko-Malinowska: - Dodatnie wyniki badań serologicznych mogą być stwierdzone przypadkowo. Same dodatnie wyniki badań serologicznych nie świadczą o chorobie, tylko świadczą o tym, że nasz organizm wytworzył przeciwciała po kontakcie z patogenem.
Ale jak wychodzi wynik dodatni, to większość pacjentów z automatu dostaje antybiotyk.
Prof. Joanna Zajkowska: - Pacjenci mają szereg dolegliwości, czasami takich nierozwiązanych problemów. W laboratoriach komercyjnych jest gotowa oferta badań diagnostycznych, skierowana wprost do pacjenta, który może sam sobie wykonać te badania bez zlecenia lekarskiego. Kiedy otrzymuje wynik dodatni, od razu oczekuje leczenia. I ten dodatni wynik często daje łatwe wytłumaczenie dolegliwości takich, jak powszechne bole stawów. Mieliśmy osoby, które leczyły sobie boreliozę, a potem okazywało się, że cierpiały np. na guz rdzenia, białaczkę czy chorobę autoimmunologiczną. Taka oferta kierowana wprost do pacjenta bez interpretacji tego wyniku przez lekarza może być bardzo szkodliwa, bo potem jest szukanie gabinetu, wymuszanie antybiotykoterapii.
Ale z czego to wynika? Z tego, że lekarze nie rozpoznają boreliozy, czy z tego, że pacjenci sami się diagnozują i leczą. Czy może z jednego i drugiego?
Prof. Joanna Zajkowska: - W Europie opisy postaci zmian skórnych i objawów neurologicznych powiązanych z pokłuciem kleszcza są znane przynajmniej od 100 lat, lecz nie pod nazwą borelioza, a rumień Lupschica czy triada Bannwartha. Natomiast odkrycie czynnika sprawczego, krętka Borrelia burgdorferi (od nazwisk odkrywcy Willego Burgdorfera i na cześć Viktora Borrel), w latach 70-tych w Stanach Zjednoczonych w grupie dzieci z zapaleniem stawów , nadanie chorobie nazwy Borelioza z Lyme jakby zmieniło postrzeganie boreliozy także w Europie. Pacjenci, którzy cierpią i odczuwają bóle stawowe, od razu podejrzewają u siebie boreliozę i wykonują badania w tym kierunku. I w takiej powszechnej opinii borelioza wiąże się z bólami stawów, z dolegliwościami układu kostno-stawowego. A takie dolegliwości są w Europie relatywnie rzadkie, bo dotyczą tylko 8 proc. chorych. Jak powiedziałam na początku, my mamy głównie postacie skórne i neurologiczne. No i teraz, jeżeli bolą nas stawy, uzyskujemy wynik dodatni, to jakby automatycznie kojarzymy te dwa fakty i oczekujemy leczenia. I często pacjenci wymuszają leczenie antybiotykiem.
Prof. Anna Moniuszko-Malinowska: - Myślę, że problemem jest również powszechny dostęp pacjentów do tzw. „wiedzy internetowej” oraz możliwość samodzielnego zamawiania różnych badań diagnostycznych. Dziś pacjent może wejść do laboratorium i samodzielnie wybrać, jakie testy chce wykonać. Często zdarza się, że rozpoczyna diagnostykę w sposób niezgodny ze standardami – na przykład od zakupu testu Western blot, który jest droższy, ale przeznaczony do potwierdzania diagnozy, a nie do wstępnego badania przesiewowego. Następnie otrzymuje wynik dodatni, nie rozumie jego znaczenia, wpada w panikę i zaczyna leczyć się na własną rękę.
SZCZEPIONKA NA BORELIOZĘ
A może problem z boreliozą niedługo sam się rozwiąże, bo słyszałam, że na horyzoncie jest już szczepionka przeciwko tej chorobie.
Prof. Anna Moniuszko-Malinowska. - Szczepionka przeciwko boreliozie znajduje się obecnie w trzeciej fazie badań klinicznych. Nasza klinika brała udział w tym projekcie. Było to badanie wieloośrodkowe, prowadzone we współpracy z jednostkami m.in. ze Stanów Zjednoczonych, Niemiec. Badania w naszej placówce zostały już zakończone, a obecnie spływają raporty z pozostałych ośrodków. Wyniki są obiecujące. Wygląda na to, że szczepionka może być dostępna już w 2027 roku.
Tylko pytanie, czy Polacy będą się chcieli szczepić?
Prof. Anna Moniuszko-Malinowska: - Świadomość dotycząca boreliozy wydaje się jednak inna, niż w przypadku innych chorób przenoszonych przez kleszcze. To dość przewrotne, bo tak naprawdę to kleszczowe zapalenie mózgu znacznie częściej prowadzi do poważnych powikłań neurologicznych i psychiatrycznych. Na tę chorobę mamy skuteczną szczepionkę, ale mimo to zainteresowanie nią jest niewielkie. Tymczasem borelioza, choć w rzeczywistości często przebiega łagodniej, w świadomości społecznej uchodzi za groźniejszą. Być może właśnie dlatego więcej osób zdecyduje się zaszczepić, gdy szczepionka stanie się dostępna.
Prof. Joanna Zajkowska: - Natomiast to nie będzie szczepionka dla wszystkich, tylko dla tych osób z dużym ryzykiem narażenia na pokłucia kleszczy np. zawodowo. Będzie wymagała częstych dawek przypominających, częstszych, niż to jest przy szczepionce na KZM. Szczepionka przeciwko KZM jest niezwykle immunogenna i wymaga tych dawek przypominających co 5 lat. Natomiast ta szczepionka od boreliozy będzie wymagała zdecydowanie częściej przyjmowania dawek. To wynika z konstrukcji szczepionki. Ona, tak upraszczając, działa na zasadzie: zabij wroga na jego terenie. Czyli kleszcz pobiera krew z przeciwciałami (zaszczepionego), które unieruchamiają krętki i ten krętek nie przedostaje się do skóry człowieka w czasie zerowania kleszcza.
Rozmawiamy o boreliozie i KZM, ale to nie wszystkie choroby wywoływane przez kleszcze.
Prof. Anna Moniuszko-Malinowska: - Już od kilku lat, odkąd wprowadziliśmy diagnostykę molekularną, czyli badania metodą PCR, zaczęliśmy wykrywać inne choroby przenoszone przez kleszcze, np. anaplazmozę. W ostatnich latach coraz częściej diagnozujemy także tularemię. Diagnozowaliśmy także przypadki riketsjoz.
Na pewnym etapie zaczęliśmy się zastanawiać: skoro te choroby występują w krajach sąsiednich, w których panują bardzo podobne warunki środowiskowe i żyją te same gatunki kleszczy, to dlaczego u nas ich nie ma? W miarę jak nasza klinika się rozwijała i wprowadzaliśmy nowe metody diagnostyczne, zaczęliśmy udowadniać, że te choroby jednak występują również w Polsce – tylko wcześniej ich nie diagnozowano. Tak było chociażby z anaplazmozą. Podobnie w przypadku riketsjoz – dopiero nowoczesna diagnostyka pozwoliła je skutecznie wykrywać. Jeśli chodzi o tularemię – pamiętam, że kiedy zaczynałam pracę, prawie 20 lat temu, hospitalizowaliśmy pojedyncze przypadki na przestrzeni kilku lat. I to już wtedy było duże wydarzenie. Tymczasem dziś, śledząc meldunki PZH, widzimy zupełnie inny obraz – w ubiegłym roku zgłoszono aż 44 przypadki tularemii w Polsce. Trzeba pamiętać, że bakteria wywołująca tularemię to patogen o potencjale bioterrorystycznym. Na szczęście postać kliniczna przenoszona przez kleszcze jest łagodniejsza, ale wciąż powoduje istotne objawy: powiększenie węzłów chłonnych, gorączkę, ogólne osłabienie. Pacjenci często przez wiele tygodni chodzą od lekarza do lekarza, nie mogąc uzyskać jednoznacznej diagnozy. Aż w końcu ktoś zaczyna podejrzewać chorobę zakaźną. Zbieramy wtedy dokładny wywiad, czasem udaje się znaleźć miejsce pokłucia. Wysyłamy krew na badania, a gdy wynik jest dodatni, wdrażamy leczenie – i efekty są naprawdę spektakularne. Wszystko kończy się happy endem.
Czyli znowu, jak ten serialowy dr House, prowadzicie śledztwo.
Prof. Joanna Zajkowska:- Wszystkie choroby zakaźne są niezwykle ciekawe. Dlatego, że większość naszego wysiłku kierujemy na postawienie rozpoznania. Wykorzystujemy różne narzędzia, badania radiologiczne, serologiczne, wspieramy się doświadczeniem kolegów. Czasami musimy wyjść poza rutynowe działania i prowadzić takie medyczne dochodzenie, łączyć dane z wywiadu, objawy, szukać odpowiednich badań czasem poza kliniką. I daje to ogromną satysfakcję kiedy uda się postawić diagnozę, czasem rzadkiej choroby. Nawet KZM, choć zazwyczaj mamy postacie powtarzające się, ale wirus atakuje czasem różne struktury w mózgu, wywołując rzadkie objawy, jak różne psychozy, mieliśmy w przebiegu KZM szczękościsk, pląsawicę - takie nieintencjonalne, niepotrzebne machanie kończynami. Jeden bardzo trudny przypadek KZM pomogli rozpoznać i potwierdzili badaniami, których u nas nie ma nasi zaprzyjaźnieni koledzy z Austrii. Postawienie diagnozy to czasem konieczność wykorzystywania różnych narzędzi diagnostycznych, łączenia wszystkich kropek. Ale jak się uda, jest duża satysfakcja.
Rozmawiała Katarzyna Malinowska-Olczyk
