• Ostatnia zmiana 04.01.2021 przez Medyk Białostocki

    Covid jak rosyjska ruletka - z wizytą na SOR

    Listopad to najtrudniejszy jak dotąd miesiąc w pracy Szpitalnego Oddziału Ratunkowego USK w Białymstoku. Codziennie trafiały tu dziesiątki pacjentów zakażonych covid, wszyscy z dusznością i problemami z oddychaniem. Brakowało miejsc do położenia chorych.

    Był też problem z przekazywaniem do innych szpitali, szczególnie tych pacjentów, którzy byli niewydolni oddechowo. Teraz sytuacja się nieco poprawiła, ale lekarze nie mają wątpliwości, że to cisza przed burzą.

    O tym, jak wygląda obecnie praca na SOR, rozmawiamy z dr hab. n. med. Marzeną Wojewódzką-Żelazniakowicz, kierownik Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku, a jednocześnie konsultant wojewódzką w dziedzinie medycyny ratunkowej:

    Katarzyna Malinowska-Olczyk: Jak wygląda typowy pacjent, który ciężko przechodzi zakażenie covidem? To częściej mężczyzna czy kobieta? Czy nie ma żadnych reguł i jest to można powiedzieć „rosyjska ruletka”?

    Dr hab. Marzena Wojewódzka-Żelazniakowicz, kierownik Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w Uniwersyteckim Szpitalu Klinicznym w Białymstoku, a jednocześnie konsultant wojewódzka w dziedzinie medycyny ratunkowej: - I tak, i nie. Typowym pacjentem, który jest przywożony, i po którym spodziewamy się ciężkiego przebiegu, to jest otyły mężczyzna, co gorsza z cukrzycą lub niewydolnością nerek. Ale w tej grupie zdarzają się też osoby młode, bez obciążeń chorobowych, szczupłe, a które przechodzą zakażenie w sposób dramatyczny. W tomografii mają 90 proc. płuc zajętych zmianami wywołanymi przez Covid-19. Nigdy wcześniej nie oglądaliśmy takich obrazów płuc, jakie teraz ci chorzy prezentują. Zdarzają się też kobiety i nie zawsze są otyłe. Czasem ten przebieg, nie wiadomo z jakich powodów, jest tak ciężki. Myślę, że są jakieś predyspozycje genetyczne, o których jeszcze nie wiemy, a które wymagają dalszych badań. Są pewne doniesienia o grupach krwi. Ale z naszych obserwacji wynika, że wiek nie ma znaczenia, bardziej otyłość, ewentualnie cukrzyca, choroby nerek.

    Jakie objawy ma pacjent zakażony koronawirusem, który do was trafia?

    - Zwykle pacjent, który przyjeżdża karetką, ma niską saturację na poziomie poniżej 80 proc., czasem nawet 50-60 proc. Wcześniej, jak widzieliśmy pacjenta w takim stanie, byli to chorzy w bardzo złej kondycji, wymagający natychmiastowej intubacji i wentylacji mechanicznej. Natomiast to, co obserwujemy u tych chorych, to jest coś niesamowitego: mają saturację np. 56 proc. Po tlenie, który otrzymują w karetce saturacja wzrasta do ponad 60 proc., zaś przy przyjęciu są przytomni, z zachowanym logicznym kontaktem. Rozmawiają z nami. Pytani o duszność, odpowiadają, że owszem mają problemy z oddychaniem, ale to nie jest jakiś dramat. Wykonujemy tomografię, a w obrazie widzimy, że 80 proc. płuc jest zajętych zmianami zapalnymi, z ogromną ilością przesięków. Z jakiegoś powodu ich stan kliniczny jest zupełnie nieadekwatny do badań dodatkowych. Mam wrażenie, że oni z niewiadomych powodów bardzo dobrze się adaptują do tej hipoksemii (niedotlenienia - red.). W gazometrii jest bowiem hipoksemia, a nie mają podwyższonego poziomu dwutlenku węgla i kwasicy. Dopiero kiedy nie wystarcza tradycyjna terapia tlenowa, to dopiero wtedy obserwujemy narastanie dwutlenku węgla i kwasicy. Niestety mniej więcej połowa z tych chorych wymaga wentylacji mechanicznej, czyli podłączenia do respiratora.

    No właśnie, jak to się stało, że Uniwersytecki Szpital Kliniczny przy ul. Skłodowskiej, który miał być szpitalem nie-covidowym, stał się pierwszą linią walki z covidem?

    - Ta sytuacja była do przewidzenia. Szpitalny Oddział Ratunkowy przyjmuje wszystkich pacjentów w stanie zagrożenia zdrowotnego. I nie ma takiej możliwości, by jeszcze przedszpitalnie stwierdzić, czy dany pacjent jest zakażony covidem czy nie. Ponadto jak pacjent znajduje się w stanie zagrożenia życia, z ciężką niewydolnością oddechową, to nie ma innego miejsca, gdzie mógłby trafić. Od początku pandemii wiedzieliśmy, że nas to nie ominie.

    Ale chyba nie spodziewaliście się, że tych pacjentów dodatnich będzie np. 40. na dyżurze?

    - To prawda, tego się nie spodziewaliśmy. Nie myśleliśmy też, że aż tylu chorych będzie kierowanych przez lekarzy rodzinnych. Mieliśmy nadzieję, że lekarze pierwszego kontaktu będą starali się ukierunkować pacjentów, szczególnie tych z już wykonanym testem i potwierdzonym zakażeniem. Drugą grupę stanowią pacjenci wymagający tlenoterapii, pilnego leczenia i nie mogą krążyć po województwie, szukając szpitala covidowego, który ich przyjmie. Nie spodziewaliśmy się, że tych chorych będzie tak dużo i że wszyscy będą wyglądali tak samo. To są pacjenci z dusznością, z saturacją poniżej 60 proc. Na tlenoterapii standardowej ta saturacja niewiele wzrasta zatem oni wymagają terapii oddechowej, którą my na SOR możemy im zapewnić.

    Ale czy niektórzy nie powinni trafić do szpitala zakaźnego?

    - Tak, szczególni ci, którzy przyjeżdżają do szpitala samodzielnie. Są w na tyle w dobrym stanie, że przychodzą na własnych nogach. My wtedy wykonujemy badania, oceniamy stopień nasilenia niewydolności oddechowej i przekazujemy takiego pacjenta na oddział zakaźny przy ul. Żurawiej lub do innych szpitali zakaźnych w regionie. Mamy dobrą współpracę ze szpitalami w Bielsku Podlaskim czy Augustowie, które tych pacjentów w dobrym stanie chętnie przyjmują. Problem jest z pacjentami z ciężką niewydolnością oddechową. Szpitale w terenie, które zostały przekształcone w szpitale covidowe, nie posiadają ani odpowiedniej infrastruktury, ani warunków, aby tych pacjentów zabezpieczyć. Często w takich szpitalach nawet nie ma tylu źródeł tlenu albo instalacja, która istnieje, jest niewydolna.

    A jakich ilości tlenu tacy pacjenci potrzebują?

    - Tlenoterapia - to jest podstawowe leczenie pacjenta z zapaleniem płuc w przebiegu Covid-19. Potrzebna jest do tego wydolna instalacja tlenowa. W przypadku butli i przepływu tlenu na poziomie 15 litrów na minutę i więcej - wystarcza ona na około 3 godziny (w butlach jest tlen sprężony do 200 bar - red. ). Zatem zachodziłaby konieczność nieustannej wymiany tychże butli. Jeśli przepływ 15 l/min. okazuje się niewystarczający, na SOR posiadamy urządzenia, które mają przepływy nawet na poziomie 60 litrów na minutę. Takiego sprzętu nie posiadają inne szpitale, szczególnie ad hoc przekształcone w covidowe. W związku z tym jest duży problem z przekazaniem pacjentów z ciężką niewydolnością oddechową, a niewymagających jeszcze intubacji dotchawiczej. Cały czas zgłaszamy panu wojewodzie, że brakuje stanowisk wentylacyjnych. I takich miejsc, które koncentrowałyby się na terapii tlenowej pacjentów właśnie z ciężką niewydolnością oddechową. Te stanowiska muszą mieć dostęp do tlenu, instalacja tlenowa musi być wydolna, żeby te właściwe przepływy tlenu pacjentom zapewnić. Jednak, co najważniejsze, oprócz sprzętu musi też być kadra. Nie oszukujmy się, tej kadry przeszkolonej i kompetentnej w prowadzeniu różnych technik wspomagania oddechu po prostu jest niewiele. Do tej pory zajmowali się tym specjaliści medycyny ratunkowej i anestezjolodzy i to jedyne grupy, które mają doświadczenie. Ci lekarze, którzy teraz zostali przysposobieni do pracy na oddziałach covidowych, z pacjentami niewydolnymi oddechowo, cały czas się uczą, w jaki sposób taką terapię należy prowadzić.

    Nie ma Pani wrażenia, tu pytam Panią jako konsultanta, że trochę przespane zostały wakacje? Po tej pierwszej fali pandemii, przyszło jakieś takie przekonanie, że już wszystko, co złe, za nami...

    - Mam takie poczucie, że ta poprawa w okresie wakacyjnym i mniej zachorowań mimo dużej migracji ludności, uśpiła naszą czujność. Mam wrażenie, że przygotowania zostały zamrożone na pewnym etapie. Na wszelkich spotkaniach w Ministerstwie Zdrowia, mówiliśmy o tym, że boimy się jesieni. Jesienią naturalnym procesem jest wzrost zachorowań na różne infekcje: zapalenia płuc, grypy, paragrypy, zaostrzenia chorób przewlekłych płuc. Po lżejszym okresie wakacyjnym zawsze jesienią był wzrost liczby pacjentów zgłaszających się z tych powodów. I można było się spodziewać, że oprócz tych wszystkich zachorowań, dojdzie również wzrost przypadków zakażenia covid. Uprzedzaliśmy ministerstwo, że nie jesteśmy przygotowani na przyjmowanie wszystkich chorych. I doszło w pewnym momencie do niedrożności i paraliżu SOR. I to dotyczyło nie tylko naszego Szpitalnego Oddziału Ratunkowego w USK, ale również sąsiedniego szpitala wojewódzkiego, nie mówiąc już o innych oddziałach w Polsce.

    Powiedziała Pani, że w pewnym momencie SOR był sparaliżowany. Ale czy to nie wynikało z tego, że staraliście się przyjąć wszystkich pacjentów i nie dopuścić do sytuacji, by pacjenci umierali w karetkach czekających wiele godzin pod szpitalem?

    - Tak, to prawda. Takich sytuacji u nas udało się uniknąć. Co prawda było kilka takich dyżurów, gdzie faktycznie karetki czekały pod szpitalem. Na szczęście byli tam pacjenci w dobrym stanie, którzy mogli poczekać. Lekarz wychodził i ich oglądał, ale to było czekanie maksymalnie godzinę, do czasu aż się zwolni jakiekolwiek miejsce na SOR-ze. Były takie momenty, że były zajęte wszystkie łóżka, wszystkie wózki leżące i siedzące. Faktycznie nie było możliwości przyjęcia chorego w żaden sposób. Naszym celem było uniknięcie takiej sytuacji, że pod szpitalem będzie stał sznur karetek i dojdzie do przypadkowego zgonu pacjenta, w którejś z nich. U pacjentów z niewydolnością oddechową w przebiegu Covid-19 do pogorszenia stanu zdrowia dochodzi nagle. Najpierw sobie radzą, potem nagle przychodzi moment wyczerpania sił i rezerw organizmu. I wówczas gwałtownie dochodzi do pogorszenia stanu. Chcieliśmy tego uniknąć. Nie chcieliśmy być częścią tego widowiska, które obserwowaliśmy w innych szpitalach. Przyjmowaliśmy, ile mogliśmy, wszystkie możliwe miejsca były zajęte, łóżka stawialiśmy pośrodku oddziału. Ja wychodzę z założenia, że szpital jest bezpieczniejszym miejscem niż nawet najlepiej wyposażona karetka. Odbyło się to jednak kosztem frustracji i ogromnego zmęczenia personelu oraz chaosu w pracy. W pewnym momencie ta ilość pacjentów przekraczała nasze możliwości. Na szczęście udało się uniknąć sytuacji, w której pacjent zginął z powodu braku opieki.

    Ilu teraz macie pacjentów pod respiratorem?

    - Teraz mamy jednego pacjenta pod respiratorem. Jest covid ujemny. To pacjent z masywną zatorowością płucna i niewydolnością wielonarządową. Niestety nie mamy go dokąd przekazać. Miejsca covidowe nie powstały znikąd. To są miejsca przekształcane z miejsc dotychczas istniejących, szczególnie, jeśli chodzi o stanowiska intensywnej terapii. W związku z tym przekształcenie stanowisk OIT w miejsca covidowe zmniejszyło pulę miejsc dla pacjentów niecovidowych. Tak więc jest ogólnie problem ze stanowiskami intensywnej terapii dla wszystkich pacjentów - zarówno covidowych, jak i niecovidowych. Pacjenci leczeni z powodu zakażenia koronawirusem długo pozostają w szpitalu. Im nie da się pomóc w ciągu tygodnia czy dwóch. Niekiedy ich terapia trwa trzy-cztery tygodnie, a czasem nawet dłużej.

    Teraz jest trochę lepsza sytuacja, jeśli chodzi o zajętość respiratorów. Ale czy jest w Pani obawa, że może przyjść taki moment, że będziecie musieli wybierać, kogo podłączyć do respiratora?

    - Był taki czas, że na SOR mieliśmy nawet 15 pacjentów wymagających terapii respiratorem. Były dyżury, które rozpoczynaliśmy mając jedynie wolne trzy urządzenia. A do nas na każdym dyżurze przyjeżdżało wtedy nawet 20-30 pacjentów z dodatnim covidem, z tego 20 chorych z takim samym obrazem klinicznym: z dusznością i niską saturacją. Różnili się tylko tym, że różnie reagowali na tlenoterapię. Ale w momencie nie wiedzieliśmy, jak oni na podanie tlenu zareagują. Na początku dyżuru bałam się, że zabraknie respiratorów. Teraz sytuacja się uspokoiła. Ale myślę, że to cisza przed burzą. Te zachorowania występują falowo i myślę, że za jakiś czas będziemy znowu obserwować wzrost.

    Myśli Pani, że na ten spadek zachorowań ma wpływ wprowadzenie ograniczeń?

    - Z punktu widzenia wydolności systemu ochrony zdrowia, jest to oczywiście bezpieczniejsze, natomiast z punktu widzenia gospodarki i kraju, jest to trudne. Nie możemy w tym zamrożeniu trwać długo. Musi być znaleziona równowaga. A proszę pamiętać, że oprócz łóżek, sprzętu, potrzebna jest kompetentna kadra. Wiemy też, że część pacjentów umiera teraz z powodu niewydolności systemu ochrony zdrowia.

    Czy widzicie inne efekty tego zamknięcia? Czy trafia więcej osób np. po próbach samobójczych?

    - Nie widzimy wzrostu takich przypadków. Jedyne, co obserwujemy, że trafia więcej ofiar awantur domowych. Są przywożone osoby pobite przez współmałżonka. Sytuacji takich jest więcej, ale nie jest to jakiś niepokojący wzrost. To, co jeszcze obserwujemy, to faktycznie mniej przypadków grypy. Znacznie mniej wykonujemy testów na grypę i myślę, że jest to związane z noszeniem maseczek. Jednak to, co mnie martwi i zastanawia, to gdzie są ci pacjenci zgłaszający się do nas do tej pory z bólami w klatce piersiowej czy z bólami brzucha? Na każdym dyżurze jest około 80-100 osób mniej, niż zgłaszało się dotychczas. Pacjenci boją się przychodzić do szpitala. A ci chorzy przywożeni przez zespoły ratownictwa medycznego są w dużo cięższym stanie niż trafiali kiedyś. Widzimy bardziej zaawansowane niewydolności serca, niedokrwistości, septyczne powikłania zakażeń. Zbyt długo pacjenci czekają na wizytę lub próbują sami radzić sobie w domu. Są bardziej zaniedbani medycznie. Zdarza się, że trafiają do nas chorzy z powodu omdlenia, z niedokrwistością i hemoglobiną na poziomie 3-4 g/dl! Wcześniej nie wykonywaliśmy tylu przetoczeń krwi.

    Jako SOR jesteście bardzo obciążeni pracą. Jak sobie radzicie z tym stresem?

    - Wydaje mi się ten trudny czas spowodował, że scaliliśmy się jako zespół. Jak jest więcej pracy, są oczywiście jakieś sytuacje trudniejsze i stresujące, to naturalną rzeczą jest to, że pojawiają się też konflikty i nieporozumienia. Robiliśmy jednak spotkania i rozmawialiśmy o różnych sytuacjach. I to chyba trochę pomogło. Zwiększyliśmy też obsadę, lekarze biorą więcej dyżurów. Ja układając grafik nie mam sygnałów, że nie mogę, nie chcę. Pojawiła się pewnego rodzaju wspólna odpowiedzialność jako zespołu, poczucie, że robimy to sami dla siebie, dla własnego dobra. Jestem z niego dumna. Bo nikt z naszego zespołu nie zrezygnował, nikt nie odszedł, nie powiedział zmieniam prace i idę tam, gdzie jest lżej. Myślę, że zdaliśmy egzamin, jako zespół. A proszę pamiętać jak wygląda nasza praca. Jest nieprzewidywalna, choć była taka zawsze. Teraz doszła logistyka: diagnostyka pacjentów z covidem, oraz spędzanie pół dnia na szukaniu miejsca, gdzie pacjenta covidowego można przekazać. To ogromnie nas męczy i frustruje: ten brak miejsc, to ciągłe zderzanie się ze ścianą. Jednak każdy z nas ma świadomość, że to taki czas, który musimy przetrwać i iść dalej.

    Rozmawiała Katarzyna Malinowska-Olczyk

  • 70 LAT UMB            Logotyp Młody Medyk.