• Ostatnia zmiana 06.11.2014 przez Medyk Białostocki

    Niedoceniane i zapomniane wartości

    Wywiad i badanie fizykalne, to podstawy kierujące nas ku właściwej diagnozie.

    Jeszcze nie tak dawno, były to obligatoryjne elementy pierwszego kontaktu z chorym, do czego przykładało się wielką wagę. Na studiach studenci mieli specjalne zajęcia z udziałem chorych wybranych przez profesora, pod kątem omawianej choroby. Przed wykładem asystenci wykładowi przyprowadzali ich na salę wykładową. Wykład nabierał autentyczności i pozostawał trwale w pamięci studentów. Ćwiczenia te udowadniały, jak wiele można dowiedzieć się z wywiadu i jak bardzo informacje te mogą być przydatne przy ustalaniu diagnozy i podejmowaniu leczenia.

    To, co mówi nam pacjent, często cierpiący, odpowiadając na pytania przy wypełnianiu historii choroby, zazwyczaj nie wystarcza. Trzeba rozszerzać zasób pytań, dostosowywać je do wieku i poziomu umysłowego pacjenta.  

    Anamneza dostarcza ogromnie dużo bezcennych informacji, które kierują naszą uwagę w stronę właściwego rozpoznania. Starsi lekarze, moi mistrzowie podczas studiów, dla których zachowałem głęboką wdzięczność, tłumaczyli nam, jak wiele uwagi należy poświęcić wywiadowi, wielkiej skarbnicy informacji dotyczących chorego, jego cierpienia, rozpoznania i leczenia.  Wbrew pozorom w najprostszych przypadkach diagnoza może być trudna, bo nie ma dwóch takich samych przypadków. Mniemanie, że diagnoza w prostych przypadkach zawsze jest łatwa, jest mylne. Może bowiem doprowadzić do groźnych, nawet dla życia, pomyłek. Starsi lekarze („Pamiętniki lekarzy”, Warszawa, Gazeta Lekarska, 2004) byli nie jeden raz świadkami takich tragicznych wypadków. Także wcześniejsze wydawnictwa są pełne podobnych, z życia wziętych wydarzeń.

    Zbieranie wywiadu powinno się zawsze odbywać w odpowiednich warunkach. Jednym z najważniejszych jest pełna dyskrecja i „otwarcie się pacjenta”, co nie jest możliwe w wieloosobowych salach, gdzie leży kilku chorych, którzy z największą uwagą słuchają tego, co opowiada lekarzowi sąsiad z sąsiedniego łóżka.  Przy okazji porównują ze swoją chorobą to, co usłyszeli. Nie wpływa to dobrze na stan psychiczny chorego.

    Pacjent na dużej sali może być skrępowany odpowiedziami na zadawane pytania i wiele ważnych dolegliwości może z tego powodu zataić. Bo jeżeli na sali będzie się znajdować kliku chorych, pośród których ciężej chorzy nie będą zwracać uwagi na rozmowę lekarza z badanym chorym, to niektórzy będę się tej rozmowie przysłuchiwać z wielką uwagą. Także pytanie półgłosem zawodzi częściej niż nam się zdaje. Terminy lekarskie, którymi posługuje się w rozmowie z chorym lekarz, mogą być dla pacjenta niezrozumiałe. Warto więc, tak jak w wojsku, jeszcze raz zapytać i przekonać się, czy pacjent zrozumiał pytanie i czy właściwie na nie odpowiedział.

    Wywiad i badanie chorych powinno się odbywać w pomieszczeniach bez osób trzecich. Wiem, jak trudno w obecnych warunkach lokalowych, w przepełnionych oddziałach i klinikach, o pokój ciszy i dyskrecji, ale jest to moim zdaniem konieczne. Kącik taki zawsze można w oddziale znaleźć, jeżeli się o tym pamięta i wtedy rozmowa potoczy się całkiem inaczej. Dowiemy się wielu istotnych rzeczy, o czym nie mogło być mowy na dużej sali pełnej chorych.  Nieraz bywają to zwierzenia intymne, dla nas i chorego bardzo ważne, ale gdy chory krępuje się innych obecnych osób, może podać wymijającą odpowiedź, a przecież nie o to nam chodzi, tylko o właściwy obraz choroby. Trzeba również pamiętać, że badani starsi pacjenci mogą źle słyszeć, co młodemu badającemu, dobrze słyszącemu lekarzowi, nie przychodzi w ogóle do głowy. Spowodowany złym słuchem dialog, może prowadzić do błędnych wniosków i fałszywych decyzji diagnostycznych. Bywa tak, wcale nierzadko, że starsi pacjenci nie rozumieją skomplikowanych pytań zadawanych przez lekarza. Trzeba mieć tego świadomość, pytanie powtarzać, wyjaśniać, o co chodzi i przekonać się, czy odpowiedź pacjenta jest adekwatna do pytania.

    Druga niezmiernie ważna sprawa to badanie fizykalne, które również powinno się odbywać w sali badań, bez osób towarzyszących. Samo rozebranie się, szczególnie w przypadku kobiet, jest dla pacjenta krępujące. W trakcie badania będą najprawdopodobniej również padać uzupełniające pytania, które przybliżą właściwą diagnozę.

    Piszę o tylu rzeczach, które wydają się oczywiste. Otóż wbrew temu, co się sądzi, w kontaktach z chorym nie wszystko jest jasne i oczywiste. Zarówno do anamnezy, jak i badania fizykalnego, nie przywiązuje się obecnie należytej wagi, wskutek czego wiele ważnych objawów subiektywnych i obiektywnych uchodzi uwadze, ze szkodą dla diagnozy i leczenia. Oto jeden z wielu przypadków, zresztą prostych, dla ilustracji problemu: Przychodzi pacjent ze skargami na trwające od tygodnia złe słyszenie i ból ucha, promieniujący do szczęki po tej samej stronie. Był już u lekarza, który zapisał mu antybiotyk, ale mimo kilku dni zażywania leku, nie zauważył poprawy.  Badam słuch i natychmiast stwierdzam znaczny ubytek przewodzeniowy. Wziernikowo przewód słuchowy zewnętrzny bolącego ucha wypełniony jest woszczkiem. Pytam więc pacjenta, czy ucho było badane, czemu stanowczo zaprzeczył. Woszczek wypłukałem, i słuch ku jego radości okazał się natychmiast znacznie lepszy. Poleciłem zakończyć antybiotyk i dałem na kilka dni krople do ucha, bo był lekki odczyn zapalny. Ten przykład potwierdza, że dokładna anamneza i badanie muszą być zawsze wykonane. Że w badaniu nie można niczego pominąć. Mając podejrzenia wynikające z wywiadu, a których nie potrafimy zdefiniować, powinno się obowiązkowo skierować pacjenta do specjalisty.

    Piszę to w aktualnie istniejącej fatalnej sytuacji w lecznictwie, która mnie przeraża swoją przedmiotowością. Chodzi tu o oczekiwanie i zapisywanie się chorych do szpitala na zabieg, na miesiąc, a nawet rok czy więcej, naprzód. Jaki los czeka chorych, którzy wymagają natychmiastowego leczenia, odpowiedzmy sobie sami. Są to zjawiska, które w naszym kraju były dawniej nie do pomyślenia. Stan ten, bezwzględny i cyniczny w stosunku do chorego, który potrzebuje pomocy, bo każda zwłoka staje się dla chorego czasami groźnym wyrokiem, narodził się równocześnie z centralizacją NFZ, który dysponuje pieniędzmi z naszych składek, nie widząc chorych. Zrazu wypadki takie były rzadkie, terminy oczekiwania krótkotrwałe, podobne do normalnych, ale z upływem miesięcy i lat rozwinęły się niepokojąco do katastrofalnych rozmiarów, doprowadzając nieraz w swojej bezduszności do najgorszego.

    Zarówno wywiad, jak i dokładne badanie pacjenta, niestety ulegają już w znacznym stopniu bagatelizowaniu. Nie wolno nam przejść nad tym do porządku dziennego. Wysoka technika i nowoczesne technologie, którymi dysponujemy, to nie są wartości wymienne, ani zastępcze. Podczas studiów z rozmaitych przyczyn nie przewiązuje się do wywiadu, badania fizykalnego, kontaktów z chorymi należnej wagi, czego wynikiem są skrajne sytuacje, że lekarz w ogóle z chorym nie rozmawia. Znam takie przypadki. Zdarza się, że historię choroby wypełnia stażysta, nie wiedząc, w jakim kierunku i do czego prowadzą wydrukowane pytania. Niedobór asystentów sprzyja tej sytuacji, która musi ulec radykalnej zmianie. Odgórne zarządzenia pisane na kolanie niczego nie mogą zmienić.

    Wymagany jest dokładnie opracowany, długoletni program, którego się ciągle nie zmienia, bo to świadczy o tym, że nie był dobrze przygotowany. Studenci muszą mieć znacznie większy kontakt z chorymi w małych grupach podczas całych studiów, a etyka lekarska już na początku powinna znaleźć należne jej miejsce w naszym zawodzie.

    Jan Pietruski

  • Baner miejsc na twoją reklamę.      Logotyp 60 lat UMB.      Logotyp Młody Medyk.